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　　适读人群 ：重症医学科、疼痛科

　　本书的编写凝聚了四川大学华西医院重症医学科医、护、技人员多年来在重症患者镇痛实践中积累的丰富理论与临床经验。凝结了整个编写小组的心血与智慧，希望能切切实实为优化重症患者疼痛管理作出贡献。

　　内容简介

　　本书拟从疼痛在重症患者中的流行病学、发病机制、评估及监测方法、镇痛药物的药理学、镇痛的治疗方法及不同重症患者的疼痛管理要点、疼痛的护理、疼痛相关的研究设计等方面对重症患者的疼痛管理进行全方位、多角度的深入介绍与阐述。

　　作者简介

　　四川省学术带头人，现任中华医学会重症医学分会副主任委员、中国医师协会重症医学医师分会副会长、中国病理生理暨危重病医学会常委。四川省医学会重症医学专业委员会候任主任委员、四川省医师协会重症医师专科委员会主任委员、四川省重症医学质量控制中心主任。中华医学会重症医师资质培训委员会委员、资质培训班授课专家。

　　目录

　　第一章 总论/1

　　第一节 疼痛学概述/1

　　一、 疼痛的定义/1

　　二、 疼痛医学发展史/ 2

　　三、 疼痛的分类/ 3

　　四、 疼痛的解剖学基础/ 6

　　五、 疼痛的发生机制/ 8

　　第二节 疼痛对机体及器官功能的影响/ 11

　　一、 疼痛对神经内分泌系统的影响/12

　　二、 疼痛对机体免疫系统的影响/13

　　三、 疼痛对细胞体液反应的影响/15

　　四、 疼痛对机体代谢和其他器官功能的影响/16

　　五、 疼痛对心理和精神的影响/18

　　第三节 重症患者疼痛管理现状/19

　　一、 重症患者疼痛的管理概述/19

　　二、 镇痛不当及危害/ 24

　　第四节 重症患者疼痛管理与普通患者管理的差异/ 27

　　一、 临床表现及诊断标准的差异/ 28

　　二、 治疗方式的差异/31

　　三、 镇痛药物对患者器官功能影响的差异/31

　　第二章 重症患者疼痛评估方法/ 35

　　第一节 急性疼痛与慢性疼痛/ 35

　　一、 急慢性疼痛的划分/ 35

　　二、 急性疼痛/ 36

　　三、 慢性疼痛/ 38

　　第二节 常用疼痛评估方法/41

　　一、 疼痛的主观评估/41

　　二、 疼痛的客观评估/ 44

　　第三节 疼痛评估的研究及进展/ 47

　　一、 镇痛 - 伤害性刺激指数/ 47

　　二、 超声/ 48

　　三、 红外热成像/ 48

　　四、 磁共振成像/ 48

　　五、 基于大数据的疼痛评估/ 49

　　第三章 重症患者的疼痛监测/51

　　第一节 重症患者疼痛评估标准化/51

　　一、 影响重症患者疼痛评估因素/51

　　二、 重症患者疼痛评估标准化/ 53

　　第二节 重症患者疼痛监测要点/ 54

　　一、 寻找引起疼痛的原因/ 54

　　二、 体格检查/ 56

　　三、 选择合适的评估工具/ 57

　　四、 生理指标采集/ 59

　　五、 特殊重症患者的疼痛监测/ 59

　　六、 识别影响疼痛管理达标的因素/61

　　第三节 镇痛药物不良反应的监测及处置/ 62

　　一、 阿片类药物/ 62

　　二、 非甾体抗炎药/71

　　第四章 重症患者常用镇痛药物药理学/ 74

　　第一节 阿片类镇痛药物/ 74

　　一、 阿片受体激动剂/ 76

　　二、 阿片受体部分激动药和激动 - 拮抗药/ 83

　　三、 其他阿片类镇痛药/ 85

　　四、 阿片受体拮抗剂/ 86

　　第二节 非阿片类镇痛药物/ 88

　　一、 非甾体抗炎药/ 88

　　二、 抗抑郁、抗焦虑、抗癫痫药/ 92

　　三、 糖皮质激素类药物/ 94

　　四、 局部麻醉药/ 96

　　五、 中枢性抗痉挛药/ 98

　　六、 神经破坏药/100

　　七、 其他药物/ 101

　　第三节 具有镇痛作用的镇静药/103

　　第四节 常用镇痛药物与镇静药物的相互作用/ 113

　　一、 镇痛药物与镇静药物协同作用机制/ 114

　　二、 联合使用时的不良反应及注意事项/ 114

　　第五节 新型镇痛药物的研发/ 117

　　第五章 重症患者镇痛/122

　　第一节 静脉镇痛/122

　　一、 静脉镇痛的概述/122

　　二、 静脉镇痛的适应证/123

　　三、 静脉镇痛的给药原则/123

　　四、 静脉镇痛的用药选择及副作用/123

　　第二节 区域阻滞/126

　　一、 连续硬膜外镇痛/126

　　二、 椎管内单次给予阿片类药物/128

　　三、 腹横肌平面阻滞及留置导管/128

　　四、 椎旁神经阻滞及留置导管/129

　　五、 股神经、坐骨神经阻滞/129

　　六、 切口浸润及留置导管/129

　　第三节 患者自控镇痛/130

　　一、 患者自控镇痛的概念、模式、参数设置和分类/130

　　二、 静脉自控镇痛/133

　　三、 硬膜外自控镇痛/135

　　第四节 疼痛的中医药针灸治疗/138

　　一、 中医学对疼痛的认识/138

　　二、 针灸中药疗法对疼痛病症的治疗/139

　　第五节 疼痛的其他辅助治疗/148

　　第六节 疼痛治疗的阶梯原则/154

　　一、 给药方式/155

　　二、 按阶梯用药/156

　　三、 辅助药物/157

　　四、 非药物干预措施/159

　　五、 按时用药/ 161

　　六、 个体化给药/164

　　七、 注意具体细节/164

　　第六章 疼痛相关的痛觉过敏、依赖及戒断症状/166

　　第一节 阿片类药物所致的痛觉敏化、耐受、依赖及戒断/ 166

　　一、 阿片诱导的痛觉敏化/166

　　二、 阿片耐受/168

　　三、 阿片类依赖及戒断反应/168

　　第二节 非阿片类以镇痛药物的耐受、躯体依赖及戒断反应/ 171

　　第七章 重症患者的疼痛管理分论/173

　　第一节 机械通气患者的镇痛/173

　　一、 概述/173

　　二、 急性呼吸窘迫综合征患者的镇痛/175

　　第二节 休克患者的镇痛/182

　　一、 休克患者伴疼痛的常见原因/183

　　二、 疼痛对休克患者的影响/184

　　三、 镇痛治疗对循环的影响机制/186

　　四、 休克患者的疼痛镇痛方案及药物选择/186

　　第三节 神经重症患者的镇痛/188

　　一、 概述/188

　　二、 神经重症患者疼痛的常见原因/190

　　三、 神经重症患者疼痛的评估手段/193

　　四、 疼痛对神经重症患者的影响/195

　　五、 神经重症患者镇痛的注意事项/195

　　第四节 创伤患者的镇痛/199

　　一、 创伤患者疼痛特点及对机体的影响/199

　　二、 创伤患者镇痛目标与管理要点/201

　　三、 创伤患者的镇痛方案/ 202

　　四、 创伤后疼痛的管理误区/ 205

　　五、 多学科协作在创伤患者镇痛中的作用/ 206

　　第五节 重症急性胰腺炎患者的镇痛/ 209

　　一、 概述/ 209

　　二、 重症急性胰腺炎疼痛的原因/210

　　三、 重症急性胰腺炎疼痛的临床特点/ 211

　　四、 重症急性胰腺炎疼痛的危害及镇痛目的/212

　　五、 重症急性胰腺炎疼痛的评估/212

　　六、 重症急性胰腺炎疼痛的药物治疗/214

　　七、 重症急性胰腺炎镇痛模式/216

　　第六节 肝肾功能不全患者的镇痛/ 222

　　一、 重症监护病房常用镇痛药物的代谢特点/ 222

　　二、 肝功能不全患者镇痛药物的使用/ 224

　　三、 肾功能不全患者镇痛药物的使用/ 227

　　第七节 常见大手术术后镇痛/ 230

　　一、 概述/ 230

　　二、 心胸大手术术后镇痛/ 239

　　三、 腹部大手术术后镇痛/ 240

　　四、 骨科大手术术后镇痛/241

　　第八节 器官移植患者的镇痛/ 243

　　一、 心脏移植患者围手术期疼痛管理/ 246

　　二、 肺移植患者围手术期疼痛管理/ 247

　　三、 肝移植患者围手术期疼痛管理/ 250

　　第九节 老年患者的镇痛/ 254

　　一、 老年重症患者的病理生理改变及对药代药动学的影响/ 254

　　二、 老年重症患者疼痛的特点及对生理、心理的影响/ 256

　　三、 多模式镇痛在该类患者的应用/ 258

　　四、 镇痛药物使用注意事项/ 260

　　第十节 产科重症患者的镇痛/ 265

　　一、 产科重症患者的特点/ 265

　　二、 产科重症患者可选择的镇痛方式/ 267

　　三、 产科重症患者镇痛治疗的具体方式与药物选择/ 275

　　第十一节 物质使用相关问题的镇痛管理/ 278

　　一、 概述/ 278

　　二、 重症监护病房物质依赖患者的流行病学特点及对镇痛治疗的需求/ 279

　　三、 物质依赖患者的镇痛管理/ 280

　　第十二节 体外辅助装置对镇痛管理的影响/ 284

　　一、 体外膜氧合器治疗期间的镇痛镇静管理/ 284

　　二、 药代动力学改变/ 285

　　三、 镇痛药物药代动力学的变化/ 290

　　第十三节 重症监护病房中操作性疼痛的管理/ 292

　　一、 前言/ 292

　　二、 诱因及疼痛程度影响因素/ 293

　　三、 操作性疼痛的影响/ 294

　　四、 操作性疼痛的管理/ 295

　　五、 小结/ 300

　　第八章 儿科重症患者的疼痛管理/ 302

　　第一节 儿科重症患者的疼痛评估与监测/ 302

　　一、 镇痛治疗的目的和意义/ 302

　　二、 儿科重症患者镇痛治疗指征/ 303

　　三、 儿科患者常用的疼痛评估方法/ 305

　　四、 新生儿及早产儿疼痛评估/ 307

　　五、 儿科重症患者的疼痛监测/ 308

　　六、 儿科重症患者的疼痛评估与监测注意事项/ 309

　　第二节 镇痛药物在儿科患者中的药效药动力学/310

　　一、 重症患儿药代动力学的一般特点/ 311

　　二、 药效动力学/ 311

　　三、 儿童重症监护病房常用镇痛药物/312

　　第三节 儿科患者镇痛的实施/315

　　一、 常用镇痛镇静技术/315

　　二、 镇痛和镇静常见并发症与预防策略/317

　　三、 困境和挑战/ 320

　　四、 研究热点/321

　　五、 小结/321

　　第九章 疼痛护理学/ 323

　　第一节 常用镇痛药物的用药护理/ 323

　　一、 阿片类药物的用药护理/ 323

　　二、 非阿片类镇痛药物的用药护理/ 327

　　三、 具有镇痛作用的镇静药物/ 329

　　四、 其他镇痛药物的用药护理/ 330

　　第二节 不同镇痛治疗方法的护理/ 333

　　一、 静脉镇痛的护理/ 333

　　二、 硬膜外镇痛的护理/ 334

　　三、 患者自控镇痛的护理/ 336

　　四、 局部麻醉镇痛护理/ 338

　　五、 吸入镇痛的护理/ 340

　　六、 中药、针灸、按摩等中医疼痛治疗方法的护理/341

　　七、 其他辅助镇痛治疗的护理/ 343

　　第三节 操作性疼痛的评估及护理/ 348

　　一、 动静脉穿刺置管相关操作性疼痛管理/ 348

　　二、 气管插管相关操作性疼痛管理/ 350

　　三、 伤口相关操作性疼痛管理/351

　　四、 压力性损伤相关操作性疼痛管理/ 353

　　五、 体位变换或者体位摆放相关操作性疼痛管理/ 354

　　六、 导管相关操作性疼痛管理/ 355

　　七、 吸痰相关操作性疼痛管理/ 357

　　八、 新生儿操作性疼痛管理/ 357

　　第四节 常见重症患者镇痛护理/ 360

　　一、 机械通气患者镇痛护理/ 360

　　二、 休克患者镇痛护理/ 362

　　三、 神经重症患者镇痛护理/ 364

　　四、 严重创伤患者镇痛护理/ 365

　　五、 重症急性胰腺炎患者镇痛护理/ 367

　　六、 大手术术后患者镇痛护理/ 369

　　第五节 护士主导的疼痛管理/ 372

　　一、 重症监护病房护士的疼痛认知管理/ 373

　　二、 护士主导的疼痛管理的观念、框架/ 375

　　三、 护士主导的疼痛管理流程及实施/ 377

　　第十章 疼痛相关的研究设计/381

　　第一节 疼痛相关科学研究的类型/ 382

　　第二节 疼痛相关的基础研究/ 383

　　一、 慢性疼痛的分类及其检测方法/ 384

　　二、 慢性疼痛动物实验模型/ 386

　　三、 组织炎症疼痛模型/ 390

　　四、 疾病并发的慢性疼痛模型/391

　　第三节 疼痛相关的临床研究/ 392

　　一、 临床研究的选题/ 392

　　二、 临床研究的设计/ 394

　　三、 临床研究的基本程序和步骤/ 399

　　四、 临床研究应遵守的伦理学原则/401

　　五、 疼痛相关临床研究的特殊性/ 403

　　第四节 疼痛相关研究的执行与管理/ 403

　　一、 组建高质量的执行团队/ 403

　　二、 执行严格的质量控制与监督/ 404

　　第十一章 重症患者疼痛管理的其他问题/ 407

　　第一节 疼痛的教育、培训及管理/ 407

　　一、 疼痛的教育/ 407

　　二、 镇痛药物的管理制度/ 411

　　三、 疼痛的培训/417

　　四、 疼痛的培训管理/417

　　第二节 疼痛管理的多学科协作/418

　　第三节 家庭参与的疼痛管理/421

　　第四节 临终关怀及伦理问题/ 422

　　一、 充分认识临终患者镇痛的需求/ 422

　　二、 姑息治疗和临终疼痛管理的内涵/ 423

　　索引/ 426

　　前言/序言

　　经过30 余年的发展，中国的重症医学在人民健康的迫切需求中快速发展，如今已成为一门具有完整理论体系、被国家批准的临床医学二级学科，重症医学科也成为了一级临床诊疗科目。随着对重症患者发病机制研究的不断深入及管理水平的逐渐提高，疼痛管理已成为重症患者器官功能监测与支持中必不可少的手段，这不仅是对重症医学科救治先进水平的衡量指标，更是对重症患者人文关怀的最基本而具体的体现。早在2006 年，中华医学会重症医学分会即组织编写了国内第一部有关重症患者疼痛管理的指南——《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)》，并于2018 年更新为《中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南(2018 版)》。这些指导性文件基于重症患者疼痛管理的循证医学证据给出了临床镇痛的推荐意见，有效地提升了我国重症患者镇痛治疗的水平、质量与流程的规范化。随着临床重症镇痛镇静的深入研究与广泛开展，如何更恰当地管理重症患者的疼痛、体系化地打造“无痛ICU”，就需要对疼痛的发病机制、疼痛对机体器官的影响、疼痛的评估与管理、镇痛药物的药理学、疼痛护理、疼痛与镇痛科研及镇痛的组织管理等方面进行更为详细的介绍和阐述。通过查阅国内外文献及专著，我们发现这一领域多数专著均来自麻醉或围手术期的疼痛管理，尚缺乏针对重症患者疼痛管理的专著。重症患者在病理生理特点上与普通患者有显著不同，无论从基础还是临床角度出发，都迫切需要尽快完善重症患者疼痛管理的理论知识和临床技能，尽快提升现有的重症疼痛管理策略。

　　因此，2019 年四川大学华西医院重症医学科组织了编写小组积极筹备本专著的撰写。同时，编写团队还邀请了部分国内知名的重症医学中青年专家及疼痛管理的多学科专家加入编写小组。他们均长期身处临床医疗及护理一线，涉及重症、麻醉、疼痛、药理、中西医结合、精神卫生、神经内外多个科室，具有深厚的理论积淀和丰富的实践经验，以确保本书的理论先进性和临床的实用性。《重症患者疼痛管理》拟从疼痛在重症患者中的流行病学、发病机制、评估及监测方法、镇痛药物的药理学、镇痛的治疗方法及不同重症患者的疼痛管理要点、疼痛的护理、疼痛相关的研究设计等方面对重症患者的疼痛管理进行全方位、多角度的深入介绍与阐述。着重从实战的角度对不同类型的重症患者疼痛管理要点进行分别阐述，力图为从事重症医学及相关领域工作不同层次的医师、护士、呼吸治疗师在重症患者镇痛的临床、教学及科研工作上提供帮助。本书从初拟目录到完成初稿，共开了6 次审稿会，历时1 年多。初稿经核心编写小组初审、交叉审稿及查重等各项工作，再经主编、副主编通读并校正全书，最终得以顺利完成书稿。

　　本书的编写凝聚了四川大学华西医院重症医学科医、护、技人员多年来在重症患者镇痛实践中积累的丰富理论与临床经验，得到了重症领域和兄弟科室专家的大力支持;凝结了整个编写小组的心血与智慧，希望能切切实实为优化重症患者疼痛管理作出努力。限于医学的快速发展与进步、医学问题的复杂与变化，限于编写小组对相关知识与信息的掌握与把控，书中难免有不可避免的疏漏或者错误，恳请读者予以批评指正，大家的意见和建议是本书不断完善的重要保证。

　　康 焰

　　2023 年5 月于成都